Anfrage

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Pflegebedürftige Person

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weiblich

männlich

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Personen im Haushalt

Lebt im Haushalt eine weitere pflegebedürftige Person?

ja

nein

Betreuungsbedarf der weiteren zu betreuenden Person

keine Betreuung

leichte Betreuung

volle Betreuung

Krankheitsbild

Alzheimer

Altersschwäche

Diabetes

leichte Demenz

starke Dement

Multiple Sklerose

Sonstige Krankheiten

Orientierungsvermögen

orientiert

stark verwirrt

desorientiert

Mobilität

selbstständig

nicht mobil

Rollstuhl

eingeschränkt, mit Hilfe

bettlägrig

Toilettengang

selbstständig

Inkontinenz

Dauerkatheter

eingeschränkt, mit Hilfe

Teilkontinenz

Anforderung an die Pflegeperson

Deutschkenntnisse

Grundkenntnisse

Mittlere Sprachkenntnisse

Fortgeschrittene Sprachkenntnisse

Ab wann soll die Betreuung stattfinden?

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